Заявление о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь (рус./англ.)

Приложение к Письму ФНС России от 05.03.2013 N ЗН-4-13/3634@

Приложение 2
к Инструкции о порядке
представления подтверждения
постоянного местонахождения
иностранной организации

В  инспекцию  Министерства  по налогам  и  сборам  Республики  Беларусь  по
(To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of
Belarus of)
___________________________________________________________________________
(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода
иностранной организации, не осуществляющей деятельности
в Республике Беларусь через постоянное представительство,
полученного от источника в Республике Беларусь
(for refund (credit) of tax withheld on
income of a foreign organization which does not carry
on activity in the Republic of Belarus through a permanent
establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное  наименование  иностранной  организации  (Full  name of a foreign
organization) _____________________________________________________________
1.1.   Организационно-правовая  форма  иностранной  организации  (унитарное
предприятие,  общество  с  ограниченной  (дополнительной) ответственностью,
товарищество  и др.) (Legal form of foreign organization (limited/unlimited
company, partnership etc.) ________________________________________________
2.   Государство,   в   котором  находится  (зарегистрирована)  иностранная
организация,   адрес,  банковские  реквизиты  (State  in  which  a  foreign
organization    is    situated   (registered),   address,   bank   account)
___________________________________________________________________________
В  соответствии  с  положениями  Соглашения  между  Республикой  Беларусь и
(According to the provisions of  the  Agreement  between  the  Republic  of
Belarus and) ______________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)
от (signed) "__" ______________ ____
прошу  возвратить  сумму  налога,  удержанного  с  дохода,  полученного  от
источника  в  Республике  Беларусь,  находящегося  в  Республике Беларусь в
качестве (I claim  for  a refund  of  tax  withheld  on income  from source
situated in the Republic of Belarus as) ___________________________________
(указывается вид дохода)
(state the type of income)
Указанный   в   настоящем   заявлении  доход  не  связан  с  осуществлением
деятельности  через постоянное представительство. (The income shown in this
Claim  is not connected with the activity carried out through the permanent
establishment.)
3.  Наименование,  адрес  и  учетный номер лица,  выплатившего доход (Name,
address  and  Identification  number  of  the person  that paid the income)
___________________________________________________________________________
4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income)
___________________________________________________________________________
5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction)
___________________________________________________________________________
6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld) ______________________
7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)
___________________________________________________________________________
Сумма  налога  подлежит  возврату  на  счет  N (Amount of tax is subject to
refund to the account N) __________________________________________________
в (in) ____________________________________________________________________
(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)
Настоящим  подтверждаю достоверность указанных сведений (This is to certify
that the data submitted are true) _________________________________________

_________________          ___________  ___________________________________
(дата и место    Печать   (подпись)           (инициалы, фамилия)
заполнения)     (Stamp) (Signature)                (Name)
(Date and place
of filling in)

Компетентный   орган  подтверждает  (The  competent  authority  certifies):
___________________________________________________________________________
1) Заявитель (The claimant) _______________________________________________
(указывается наименование иностранной
организации) (Full name of a foreign
organization)
действительно   имел   постоянное   местонахождение  (was  a  resident  of)
___________________________________________________________________________
для  целей  применения  Соглашения между Республикой Беларусь и (within the
meaning   of   the   Agreement   between   the  Republic  of  Belarus  and)
___________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения) (State, full name
of the Agreement)
от (signed) "__" ______________ ____
2)  Доход  заявителя,  полученный  им  от источников в Республике Беларусь,
подлежит  налогообложению  в (The income derived by him from sources in the
Republic       of       Belarus      is      liable     to      tax     in)
___________________________________________________________________________
(название государства) (State)

_________________          ___________  ___________________________________
(дата и место    Печать   (подпись)           (инициалы, фамилия)
заполнения)     (Stamp) (Signature)                (Name)
(Date and place
of filling in)

Отметка налогового органа Республики Беларусь
(Certificate of the tax authority of the Republic of Belarus)

Подлежит  возврату  из  бюджета  (зачету  в  счет  уплаты  налога)  (нужное
подчеркнуть)   (Subject   to   refund/credit  (underline  what  is  needed)
___________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
(amount in figures and letters)

Начальник  инспекции  Министерства  по налогам и сборам Республики Беларусь
(Head  of  the  Inspectorate  of  the  Ministry  of Taxes and Duties of the
Republic of Belarus)
___________________________________________________________________________

_________________
Печать                                                        (подпись)
(Stamp)                                                      (Signature)
"__" ______________ 20__

Источник - Письмо ФНС России от 05.03.2013 № ЗН-4-13/3634@